– ряд патологических состояний, которые при определенных условиях могут трансформироваться в рак шейки матки. К ним относятся дисплазия, лейкоплакия с атипией, эритроплакия, аденоматоз. У большинства женщин предраковые заболевания шейки матки протекают стерто; иногда могут сопровождаться водянистыми белями, контактными или межменструальными кровотечениями. Диагностируются на основании осмотра шейки матки в зеркалах, кольпоскопической картины, результатов онкоцитологии и биопсии, ВПЧ-типирования. В зависимости от характера и стадии предраковых изменений может осуществляться радиохирургическая, криогенная или лазерная деструкция патологического очага, конизация шейки матки или гистерэктомия.

Общие сведения

Предраковые заболевание шейки матки – диспластические процессы в области влагалищной части шейки матки с высоким риском малигнизации . В гинекологии различают фоновые заболевания шейки матки (псевдоэрозия и истинная эрозия , полипы, простая лейкоплакия , эндометриоз , эктропион , папилломы, цервициты) и предраковые. Для фоновых патологий характерна нормоплазия эпителиальных клеток – их правильное деление, созревание, дифференцировка, отторжение.

Отличительной особенностью предраковых заболеваний шейки матки является то, что они протекают с дисплазией эпителия – его гиперпластической трансформацией, пролиферацией, нарушением дифференцировки, созревания и эксфолиации. Тем не менее, в отличие от рака шейки матки , все эти клеточные изменения ограничены пределами базальной мембраны. В большинстве случаев предраковые процессы развиваются в области фоновых заболеваний и нередко маскируются ими, что затрудняет своевременную диагностику. Средний возраст пациенток с предраком шейки матки составляет 30-35 лет.

Причины предрака шейки матки

Возникновению предрака шейки матки способствует «содружество» ВПЧ, вируса простого герпеса II типа, хламидийной и цитомегаловирусной инфекций . Сочетание ВИЧ-инфекции и ВПЧ в разы повышает риск малигнизации. Важнейшим фактором, увеличивающим вероятность возникновения предраковых заболеваний шейки матки, является длительность персистенции вируса.

В меньшей степени, чем вирусные агенты, на риск развития фоновой и предраковой патологии шейки матки могут влиять и другие вероятные факторы риска. Так, ряд авторов ассоциирует цервикальную интраэпителиальную неоплазию (CIN) с курением. Доказано, что женщины, выкуривающие более 20 сигарет в день в течение 20 лет, имеют пятикратное повышение риска плоскоклеточной дисплазии. Содержащиеся в табачном дыме метаболиты проникают в цервикальную слизь и могут действовать и как самостоятельные канцерогены, и как факторы, активизирующие ВПЧ.

Установлена корреляция предраковых заболеваний шейки матки с длительным приемом эстроген-гестагенных оральных контрацептивов, особенно с повышенным гестагенным компонентом. Предраковыми заболеваниями шейки матки чаще страдают женщины, имеющие в анамнезе ранние роды, цервициты, травмы шейки матки при абортах и родах, нарушения гормональныго и иммунного гомеостаза. Среди других риск-факторов рассматриваются раннее (ранее 16 лет) начало половой жизни, частая смена половых партнеров, профессиональные вредности, отягощенный семейный анамнез по РШМ. Вместе с тем, ряд исследований показали, что длительный прием высоких доз витамина С и каротина может вызывать регресс интраэпителиальных цервикальных неоплазий.

Классификация цервикального предрака

Классификация предраковых заболеваний шейки матки претерпевала неоднократные пересмотры и уточнения. Одна из последних классификаций (1996 г.) выделяет доброкачественные фоновые изменения и собственно предрак. Согласно ей, к фоновым относятся дисгормональные (эктопия, эндометриоз, полипы), посттравматические (эктропион, рубцы, разрывы шейки матки), воспалительные (эрозия, цервицит) процессы.

Предраковые заболевания шейки матки, по данным кольпоцервикоскопического и гистологического исследования, делятся на несколько групп:

• Дисплазия (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) - пролиферация атипического цервикального эпителия без изменения структуры стромального слоя и поверхностного эпителия. Включает в себя такие формы, как простая лейкоплакия, поля дисплазии, папиллярная и предопухолевая зона трансформации, предраковые полипы и кондиломы . Частота перерождения предрака шейки матки в рак колеблется в диапазоне 40-60%, зависит от вида патологии, ее локализации и длительности течения.

Различают легкую (CIN-I), умеренную (CIN-II) и тяжелую (CIN-III) дисплазию. При дисплазии легкой степени поражаются клетки глубоких - базального и парабазального – слоев (менее 1/3 толщины многослойного эпителия); атипичные клетки отсутствуют. Дисплазию умеренной степени характеризуют изменения 1/3-2/3 толщины эпителиального пласта; атипии не наблюдается. При тяжелой дисплазии на долю гиперплазированных клеток приходится более 2/3 толщи эпителиального слоя, встречаются клетки атипичной структуры.

• Лейкоплакия с атипией – морфологически характеризуется ороговением поверхностного эпителия, пролиферацией клеток базального слоя с явлениями атипизма, лимфоидной инфильтрацией подэпителиальной соединительной ткани. В 75% случаев дает начало инвазивному РШМ.
• Эритроплакия – предраковое заболевание шейки матки, протекающее с атрофией поверхностного и промежуточного слоем многослойного плоского эпителия; гиперплазией базального и парабазального слоев с наличием атипических клеток.
• Аденоматоз - атипическая гиперплазия желез эндоцервикса, напоминающая гиперплазию эндометрия. На фоне аденоматоза могут развиваться железистые формы рака.

Симптомы предраковых заболеваний шейки матки

Особенностью протекания предраковых заболеваний шейки матки является из бессимптомность или неспецифичность клинических проявлений. В основном данная группа патологий выявляется при проведении гинекологического осмотра и кольпоскопии с пробой Шиллера .

Дисплазия шейки матки не имеет самостоятельных симптомов. Лишь при присоединении вторичной инфекции может развиваться клиника вагинита или цервицита (бели, жжение, контактные кровянистые выделения). При изменениях, обусловленных гормональным дисбалансом, возможны нарушения менструльного цикла по типу мено- и метроррагий. Болевые ощущения отсутствуют.

Дальнейшая тактика обследования пациенток с подозрением на предраковые заболевания шейки матки предполагает осуществление прицельной биопсии шейки матки и выскабливания цервикального канала. На основании полученного гистологического заключения окончательно подтверждается или исключается предрак и определяется его форма. Дополнительная клинико-лабораторная диагностика может включать ПЦР исследование на ВПЧ с типированием, УЗИ малого таза , ОКТ шейки матки и др.

Лечение предраковых заболеваний шейки матки

Подход к лечению предраковых заболеваний шейки матки – дифференцированный и поэтапный. Целью терапии служит радикальное удаление патологически измененных тканей, устранение провоцирующих и сопутствующих факторов (лечение ВПЧ, иммунного и гормонального дисбаланса, воспалительных процессов). В соответствии с выявленными нарушениями назначается этиотропная противовоспалительная терапия (противовирусные, антибактериальные, иммуномодулирующие, интерферонстимулирующие, ферментные препараты). Проводится коррекция биоценоза влагалища, витаминотерапия, при необходимости – гормонотерапия.

Выбор способа хирургического лечения предраковых заболеваний шейки матки зависит от степени клеточной дисплазии. При CIN I-II, особенно у нерожавших пациенток, возможно щадящее физическое воздействие на патологические очаги: диатермокоагуляция, радиохирургическое лечение, лазерная вапоризация, криодеструкция. При CIN II-III показано радикальное хирургическое вмешательство в объеме эксцизии или конизации шейки матки, конусовидной ампутации или гистерэктомии (удаления матки). При полипах цервикального канала производится их удаление с РДВ .

После излечения предраковых заболеваний шейки матки контрольную кольпоцервикоскопию и онкоцитологию повторяют каждые 3 месяца на протяжении первого года и дважды в год в течение второго. Рецидивы редки, однако известно, что их процент выше у ВПЧ-инфицированных женщин. Профилактика предраковых заболеваний шейки матки предполагает широкий охват женского населения скрининговыми программами, вакцинацией против РШМ. Важную роль играет поведение самой женщины: использовании барьерной контрацепции при случайных контактах, отказ от курения, своевременное лечение фоновых заболеваний.

Гинекологическая патология представляет собой актуальную проблему современной медицины. Ведь многие заболевания становятся препятствием на пути реализации естественной функции женского организма – репродуктивной. А другие хоть и не оказывают значимого влияния на способность зачать и выносить ребенка, но приводят к снижению качества жизни или ассоциированы с высоким риском для здоровья.

Центральное место среди женской патологии отводится заболеваниям тела и шейки матки. Этот орган является главным в гинекологической сфере. Именно благодаря матке стали возможны менструальная функция и сама беременность. Поэтому ее патология требует пристального внимания, полноценной диагностики и качественного лечения.

Причины и механизмы

Болезни гинекологической сферы могут иметь разнообразное происхождение. Патологические процессы опосредованы локальными изменениями в органе или общими нарушениями. В первом случае речь может идти об инфекционном воспалении, травматическом повреждении или структурной аномалии. Но гораздо большее значение отводится расстройствам нейрогуморальной регуляции, иммунных и обменных процессов в организме женщины. Поэтому болезни матки и шейки становятся результатом следующих состояний:

1. Инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные).
2. Гормональные сбои (прерывание беременности, прием оральных контрацептивов, менопауза).
3. Оперативные вмешательства (аборты, диагностическое выскабливание и др.).
4. Патология гипоталамо-гипофизарной области, яичников, щитовидной железы.
5. Интоксикации (химическая, биологическая, радиационная).
6. Снижение иммунной реактивности, аллергия.
7. Генетическая предрасположенность.

Дополнительное воздействие оказывают факторы, связанные с образом жизни. Им не придают большого значения, но совершенно напрасно. Негативное влияние на организм оказывают постоянные эмоциональные стрессы, физические перегрузки, нерациональное питание, вредные привычки (курение, употребление алкоголя), беспорядочные половые связи, отсутствие беременностей и родов. Организм – это открытая система, в которой все взаимосвязано и взаимообусловлено.

Разновидности заболеваний

Спектр патологии, охватывающей тело и шейку матки, очень широк. Каждая из них имеет свои особенности и происхождение. Безусловно, есть и схожие моменты, которые позволяют объединить заболевания шейки матки и ее тела. Поэтому можно выделить несколько групп болезней:

• Инфекционно-воспалительные (эндометрит, цервицит).
• Фоновые (гиперплазия эндометрия, полипы, кисты, эрозия, папилломы, эктопия, простая лейкоплакия, эритроплакия, эктропион).
• Другие доброкачественные (эндометриоз, фибромиома).
• Предраковые (дисплазия, атипичная лейкоплакия, аденоматоз).
• Злокачественные (рак).
• Посттравматические (разрывы, стенозы, рубцовые деформации).
• Аномалии развития (двурогая, седловидная матка, гипо- и аплазия, удвоение).

Наибольшее значение приобретает деление гинекологической патологии на фоновые, предраковые состояния и рак (преинвазивный и инвазивный). Это позволяет провести раннюю диагностику опасных состояний, оценить потенциальный риск и провести превентивные мероприятия. Но для этого женщина должна своевременно обращаться к врачу и регулярно проходить гинекологическое обследование.

Заболеваний, поражающих тело матки и шейку, очень много. В их основе лежат различные патологические процессы: воспалительные, гиперпластические (доброкачественные или онкологические), посттравматические, нарушения эмбриогенеза.

Патология шейки матки

Одними из наиболее распространенных гинекологических проблем считаются заболевания шейки матки. Им подвержены женщины любого возраста: как молодые девушки, так и лица, достигшие менопаузального периода. Каждая патология имеет определенную симптоматику, объединяющую субъективные и объективные признаки. Это нужно учитывать на этапе первичной диагностики.

Эрозия

Чаще всего женщина узнает об эрозии шейки матки совершенно случайно, пройдя профилактический осмотр, ведь большинство случаев протекают совершенно бессимптомно. Но бывают и определенные жалобы. Женщина отмечает мажущие кровянистые выделения коричневатого цвета, не связанные с менструальным циклом, дискомфорт и болезненность при половом акте. Если присоединяется инфекция, то возникают патологические бели – мутные, обильные, с неприятным запахом. Такие симптомы неспецифичны и создают иллюзию других заболеваний.

Гинекологический осмотр дает больше информации о заболевании. Эрозия видна как ярко-розовый участок на слизистой оболочке шейки матки. По сути это дефект эпителия, для которого характерна контактная кровоточивость.

Помимо истинной эрозии, есть такое понятие, как эктопия шейки матки. Это перемещение цилиндрического эпителия из цервикального канала наружу. Патология еще называется псевдоэрозией. В отличие от дефекта слизистой оболочки, здесь будет некоторое возвышение над ее поверхностью. Эктопические очаги определяются как яркие участки с папиллярными разрастаниями.

Лейкоплакия

При лейкоплакии на шейке матки образуются участки ороговевшего эпителия. Они видны как белесоватые пятна или немного возвышающиеся бляшки. Окружающие ткани не изменены. Как правило, женщина ничего не ощущает. Но возможны и неспецифические симптомы заболевания шейки матки:

1. Обильные выделения (иногда с кровью и неприятным запахом).
2. Дискомфорт при сексуальном контакте.
3. Сухость и зуд (редко).

Предварительный диагноз можно поставить по результатам осмотра с помощью гинекологических зеркал. В области шейки на фоне неизмененной слизистой оболочки определяются очаги гиперкератоза. Они не окрашиваются йодом и у основания имеют красноватые точки – сосуды сосочкового слоя.

Эритроплакия

Если происходит истончение участка слизистой оболочки на шейке матки, то такой процесс называется эритроплакией. Многослойный плоский эпителий подвергается атрофии и дискератозу, что приводит к исчезновению нескольких промежуточных слоев. Патологический очаг определяется в виде красного пятна – это сосуды базального слоя просвечиваются сквозь тонкий экзоцервикс. Как правило, процесс протекает бессимптомно, выявляясь совершенно случайно при осмотре.

Папилломы

Разрастание слизистой оболочки на шейке матки может быть вызвано вирусом папилломы человека (ВПЧ). Этой инфекцией заражено большинство сексуально активных женщин. В остром периоде наблюдается рост папиллом, которые бывают единичными или множественными. Они приобретают вид «петушиного гребня» или «цветной капусты», могут травмироваться при половом акте, что провоцирует кровянистые выделения.

ВПЧ-инфекция очень распространена среди населения, что требует эффективных подходов к лечению и профилактике папиллом.

Цервицит

Воспалительные заболевания шейки матки представлены цервицитом. При этом может поражаться как влагалищная часть, так и внутренний канал. Острый процесс характеризуется такими симптомами:

• Патологические выделения (слизистые, слизисто-гнойные).
• Боли внизу живота тянущего характера.
• Дискомфорт при половых контактах.

Осматривая шейку в зеркалах, врач может заметить ее покраснение и отечность в области цервикального канала. Слизистая оболочка ранима, с участками мелких кровоизлияний. Но в хронической фазе цервицита местные признаки не настолько выражены. На смену указанным изменениям приходит уплотнение шейки, возможно появление псевдоэрозий и атрофии слизистой. При распространении воспаления вверх развивается эндометрит.

Дисплазия

Эпителиальная дисплазия или неоплазия – это переходная ступень от доброкачественных процессов к злокачественным. В этом случае нарушается сама структура клеток. Эти очаги видны как бледно-розовые или беловатые участки ромбовидной, овальной, полигональной формы с четкими краями, разделенные красными полосами. К сожалению, специфических клинических признаков у дисплазии нет, поэтому заподозрить ее можно лишь при гинекологическом осмотре.

Рак

Клиническая картина рака шейки матки определяется морфологией и распространением опухолевого процесса. Сначала он может протекать бессимптомно, но со временем появляются патологические признаки, позволяющие заподозрить болезнь:

1. Контактные кровотечения.
2. Жидкие мутные выделения с неприятным запахом.
3. Боли внизу живота, в пояснично-крестцовой области, отдающие в ноги.

Если опухоль прорастает в соседние органы, то возникают соответствующие нарушения их функции: дизурия, расстройства дефекации. Рак шейки матки – это наиболее распространенная злокачественная патология гинекологической сферы, что обуславливает исключительную важность превентивных мероприятий среди женщин репродуктивного возраста.

Болезни шейки матки обладают высокой медицинской и социальной актуальностью, поэтому их раннее выявление – важная задача врача.

Патология тела матки

Наряду с патологией шеечной области, широко встречаются заболевания, поражающие тело матки. И если первые имеют лишь косвенное влияние на репродуктивную функцию (последствия хирургического лечения), то вторые могут стать прямой причиной проблем с зачатием и беременностью. Возникают и другие симптомы, спектр которых определяется видом патологии.

Гиперплазия эндометрия

Гиперпластические процессы в слизистой оболочке матки являются одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний. Они возникают самостоятельно или на фоне сопутствующей патологии женских половых органов (опухоли и дисфункция яичников, миома, эндометриоз). К доброкачественным формам относят железистую и железисто-кистозную гиперплазии, при которых нет клеточной перестройки. Но встречаются и другие разновидности, например, аденоматоз, когда происходит структурная трансформация и более выраженная пролиферация. Он требует повышенной онкологической настороженности, поскольку может перерождаться в злокачественную опухоль.

Поскольку гиперплазия характеризуется увеличением массы функционального слоя эндометрия, то основными ее признаками будут интенсивные и длительные месячные (гиперполименорея или меноррагия). Возможны и метроррагии – кровотечения, не связанные с циклом. Это приводит к появлению симптомов анемии:

• Бледности.
• Общей слабости.
• Головокружениям.
• Ломкости волос и ногтей.
• Изменению вкусовых ощущений.
• Учащению сердцебиения.

Как правило, клиническая картина гиперплазии ограничивается нарушениями менструального цикла. Если же в результате яичниковой дисфункции наблюдается ановуляция, то женщина теряет способность к зачатию ребенка, а при дефиците прогестерона не может его выносить.

Полипы

Наряду с диффузной гиперплазией, существуют очаговые разрастания эндометрия, называемые полипами. Если они единичные и имеют небольшие размеры (в пределах 10 мм), то протекают совершенно бессимптомно. В остальных же случаях возможны следующие нарушения:

1. Гиперменструальный синдром.
2. Межменструальные кровотечения.
3. Боли внизу живота.
4. Невозможность забеременеть.

Большие образования приводят к появлению патологических выделений из половых путей, а бесплодие объясняется препятствием для нормальной имплантации зародыша или сопутствующими гормональными расстройствами. А если беременность наступила, то преграды для вынашивания ребенка могут быть связаны с некоторыми болезнями шейки матки у женщин, в частности, с истмико-цервикальной недостаточностью.

Фибромиома

Симптоматика фибромиомы всецело зависит от направления роста, размеров и количества опухолевых узлов. При мелких субсерозных или единичных интрамуральных миомах женщина может ничего не ощущать. А вот крупные образования, множественные или локализующиеся в подслизистом слое (субмукозные) сопровождаются явными отклонениями:

• Меноррагиями – обильными и длительными месячными.
• Метроррагиями – кровотечениями в середине цикла.
• Болями внизу живота.
• Бесплодием и невынашиванием беременности.

При гинекологическом осмотре можно выявить бугристую матку (при множественных субсерозных узлах), а если большая миома вдруг «рождается», то ее видно из раскрывающегося цервикального канала. Бывают и осложненные случаи, когда опухоль подвергается некрозу или перекруту ножки. Тогда возникают все признаки «острого живота». Кроме того, миома может иметь шеечную локализацию.

Клиническая картина фибромиомы матки определяется особенностями опухолевого процесса, характеризуясь нарушениями в менструальной и репродуктивной функциях.

Эндометрит

Воспаление матки наблюдается не так уж и редко. Как правило, это вторичная патология, возникающая на фоне уже существующей инфекции нижних половых путей (кольпит) или яичников с трубами (сальпингоофорит). А среди основных симптомов нужно выделить следующие:

• Тянущие или ноющие боли внизу живота и паховой зоне.
• Патологические выделения (слизисто-гнойного характера, с примесью крови и неприятным запахом).
• Признаки интоксикации (повышение температуры, слабость, недомогание).

При гинекологическом осмотре врач замечает, что матка увеличена, болезненна и мягковатой консистенции. Если вовремя не остановить воспаление, то инфекция может распространиться за пределы органа – на окружающую клетчатку (параметрит), брюшину малого таза (пельвиоперитонит), венозные стволы (тромбофлебит) и даже проникнуть в кровь (сепсис).

Но помимо развития острых осложнений, инфекция может трансформироваться в хроническую форму. Тогда эндометрит приобретает затяжное и латентное течение. Симптомы очень скудны и по большей мере состоят из менструальной дисфункции наряду с невынашиванием беременности (результат повреждения слизистой оболочки матки).

Рак эндометрия

Злокачественные заболевания матки представлены эпителиальной карциномой (раком). Эта онкология чаще развивается у женщин в пременопаузальном возрасте. По характеру роста опухоль бывает экзо- или эндофитной (по направлению к полости органа или в толщу стенки), встречаются и смешанные варианты. Кроме того, существуют классификации с учетом морфологического строения и распространенности рака. Это и определяет клинические симптомы патологии, к которым относят:

1. Маточные кровотечения (метроррагии).
2. Патологические выделения (лейкорея): мутные, обильные, иногда с неприятным запахом.
3. Болевые ощущения (на поздних стадиях).

Опухоль может прорастать в соседние структуры малого таза: клетчатку, мочевой пузырь, кишечник. Рак матки дает метастазы в регионарные и отдаленные лимфоузлы или распространяется гематогенно в другие органы. Отсевы атипичных клеток чаще всего выявляют в легких, яичниках или костной системе.

Рак матки представляет серьезную опасность для здоровья и жизни женщины, поэтому важно всегда иметь онкологическую настороженность, особенно в климактерическом периоде.

Дополнительное обследование

Чтобы подтвердить заболевания шейки матки или патологию ее тела, необходима дополнительная диагностика. Среди методов, позволяющих уточнить характер нарушений и их источник, выделяются лабораторные и инструментальные тесты:

• Расширенный общий анализ крови (СОЭ, гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, ретикулоциты, гематокрит, цветной показатель).
• Общий анализ мочи (белок, лейкоциты, цилиндры, эритроциты).
• Биохимия крови (окомаркеры, показатели воспаления, гормоны, печеночные и почечные пробы, коагулограмма, электролиты).
• Анализ выделений (микроскопия, посев, ПЦР).
• Мазок или соскоб из шейки на онкоцитологию.
• Кольпоскопия.
• Гистероскопия.
• Метросальпингография.
• УЗИ с допплерографией.
• Томография.
• Биопсия.
• Диагностическое выскабливание.
• Гистологическое исследование материала.
• Лапароскопия.

Список возможных процедур достаточно широк, но какие из них назначать пациентке, определит врач, исходя из результатов предварительного обследования (гинекологического и клинического). Для формирования окончательного заключения может потребоваться консультация смежных специалистов, например, эндокринолога или онколога. И только после получения исчерпывающей информации можно планировать лечебные мероприятия. Их состав и объем определяются разновидностью и характером патологии.

Отмечается определенная этапность и стадийность патологических процессов шейки матки в развитии канцерогенеза. Выделяют фоновые и предраковые заболевания, рак in situ и распространенный рак шейки матки.

Фоновыми называются заболевания и изменения влагалищной части шейки матки, при которых сохраняется нормоплазия эпителия, т.е. происходит правильное митотическое деление эпителиальных клеток, их дифференцировка, созревание, эксфолиация. К этим заболеваниям относятся: псевдоэрозия, эктропион, полип, эндометриоз, лейкоплакия, эритроплакия, папиллома, цервициты, истинная эрозия.

Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы

В Международной классификации болезней ВОЗ (1995 г.) выде­ляются следующие группы доброкачественных заболеваний шейки матки:

· воспалительные (цервицит , эндоцервицит , экзоцервицит с на­личием эрозии , эктропиона и без них);

· невоспалительные заболевания шейки матки (эктопии , эндометриоз , полипы , лейкоплакия, эритроплакия , разрывы , стриктуры и др.);

· предраковые заболевания (дисплазии ).

Классификация заболеваний шейки матки

(Е.В.Коханевич, 1997 с дополнениями и изменениями)

I . Доброкачественные фоновые процессы:

А. Дисгормональные процессы: 1. Эктопия цилиндрического эпителия (эндоцервикоз, железистая эрозия, псевдоэрозия): простая, пролиферирующая, эпидермизирующая. 2. Полипы (доброкачественные полипоподобные разрастания): простые; пролиферирующие; эпидерми-зирующие. 3. Доброкачественная зона трансформации: незаконченная и законченная. 4. Папилломы. 5. Эндометриоз шейки матки. Б. Посттравматические процессы: 1. Разрывы шейки матки. 2. Эктропион. 3. Рубцовые изменения шейки матки. 4. Шеечно-влагалищные свищи.

В. Воспалительные процессы: 1. Истинная эрозия. 2. Цервицит (экзо- и эндоцервицит): острый и хронический.

II. Предраковые состояния:

A. Дисплазия. 1. Простая лейкоплакия. 2. Поля дисплазии: многослойного сквамозного эпителия; металлазированного призматического эпителия. 3. Папиллярная зона трансформации: многослойного сквамозного эпителия; метаплазированного призматического эпителия. 4. Предопухолевая зона трансформации. 5. Кондиломы. 6. Предраковые полипы. Б. Лейкоплакия с атипией клеток. B. Эритроплакия. Г. Аденоматоз.

III. Рак шейки матки

А. Преклинические формы: 1. Пролиферирующая лейкоплакия. 2. Поля атипического эпителия. 3. Папиллярная зона трансформации. 4. Зона атипической трансформации. 5. Зона атипической васкуляризации. 6. Рак in situ (внутриэпителиальный, стадия 0). 7. Микрокарцинома (стадия I А). Б. Клинические формы рака: экзо-, эндофитная, смешанная.

Гистологическая классификация дисплазии (Richart, 1968)

Цервикальная интраэпителиалъная неоплазия (CIN) делится на: ♦ CIN I - слабая дисплазия; ♦ CIN II - умеренная дисплазия; ♦ CIN III - тяжелая дисплазия и преинвазивный рак.

Отечественные классификации разделяют все заболевания шей­ки матки на:

· фоновые, к которым относят:

невоспалительные процессы (эк­топии, полипы, папилломы, лейкоплакии, эндометриоз)

вос­палительные (эрозии и цервициты)

посттравматические (разрывы, эктропион, свищи);

· предраковые процессы (дисплазии);

· рак шейки матки.

Этиопатогенез заболеваний шейки матки

Предрак, а в последующем и рак шейки матки формируются на фоне доброкачественных нарушений многослойного плоского эпителия (эктопия, метаплазия). Это становится возможным благодаря бипотентным свойствам резервных клеток, которые могут превращаться как в плоский, так и в призматический эпителий.

Этиология

Выделяют 5 основных групп этиологических факторов, приводящих к морфо-функциональным изменениям эпителия

· Генетические

· Механические травмы и химические воздействия на шейку матки

· Гормональная недостаточность функции яичников

· Инфекционные заболевания шейки матки и влагалища, особенно вирусной и хламидийной этиологии

Более подробно можно выделить так:

1. Воспалительные заболевания гениталий вызывают некробиоз многослойного плоского эпителия шейки матки и его десквамацию с последующим образованием на ней эрозиро-ванных участков, заживление которых происходит за счет разрастания из цервикального канала цилиндрического эпителия, не характерного для влагалищной экосреды. В этой зоне образуется псевдоэрозия. В дальнейшем цилиндрический эпителий замещается многослойным плоским эпителием.

Особо важное значение в возникновении дисплазии шейки матки принадлежит вирусу папилломы человека (ВПЧ).

Он проникает в базальные клетки эпителия через микротравмы, образующиеся при половых контактах. ДНК вируса попадает в клетку после сбрасывания белковой оболочки и поступает в клеточное ядро. Находясь в базальном слое в небольшом количестве копий, ДНК вируса не обнаруживается (латентный период). При дальнейшей экспрессии вируса развивается субклиническая, а затем клиническая стадии заболевания. Характерный цитопатический эффект ВПЧ - койлоцитоз - возникает в поверхностных слоях эпителия, при этом ядро принимает неправильную форму и становится гиперхромным из-за скопления в нем вирионов, в цитоплазме появляются вакуоли.

В настоящее время идентифицировано более 100 различных типов ВПЧ, из которых 30 инфицируют генитальный тракт человека. Среди типов ВПЧ-инфекции выделяют группы различного онкологического риска. Так, к низкому онкологическому риску относят ВПЧ 6, 11, 40, 42, 43, 44 и 61 типов; к среднему риску - 30, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58; к высокому риску - 16, 18 и 31 типы вируса.

В зараженных клетках вирусный геном может существовать в 2-х формах: эписомальной (вне хромосом) и интегрированной в клеточный геном. Для доброкачественных поражений характерна эписомальная форма, для карцином - интеграция в геном раковой клетки. Эписомальная фаза нужна для репликации вируса и сборки вириона. Эта фаза гистологически характеризуется как цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени (CIN-1). Появление анэуплоидии, клеточной атипии, цитологической активности соответствуют средней и тяжелой степени цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN-2 и CIN-3).

Совокупность ВИЧ-инфекции и ВПЧ увеличивает риск малигнизации. Кроме того, возникновению дисплазии шейки матки могут способствовать синергизм вируса простого герпеса, хламидий и ЦМВ.

2. Травматические повреждения шейки матки , возникшие после родов или абортов (предрасполагающим фактором является нарушение трофики и иннервации тканей), а также барьерные средства контрацепции и влагалищные тампоны типа «Тампакс». 3. Гормональные нарушения (повышение гонадотропной функции, сдвиги в метаболизме эстрогенов с преобладанием эстрадиола, увеличение оксигенированных форм 17-кетостероидов). 4. Иммунные нарушения (увеличение уровня цитотоксических Т-лимфоцитов, уменьшение количества клеток Лангерганса в шейке матки. Степень дисплазии пропорциональна уровню иммуносупрессии). 5. Сексуальная активность (раннее начало половой жизни и большое число половых партнеров). 6. Инволютивные (возрастные) изменения половых органов , а также снижение резистентности организма, особенности метаболизма и гормональные нарушения. 7. Использование КОК с повышенным содержанием гестагенов. 8. Курение (риск заболевания повышается с увеличением количества сигарет в день и продолжительностью курения). 9. Наследственный фактор : риск возникновения рака шейки матки у женщин с отягощенным семейным анамнезом.

эктопия или псевдоэрозия шейки матки

Образуется при перемещении цилиндрического эпителия (ЦЭ) из эндоцервикса кнаружи на экзоцервикс.

Эктопия цилиндрического эпителия развивается двумя путями:

1) образованием из резервных клеток на поверхности шейки матки не плоского, а цилиндрического эпителия (основной путь развития эктопии); 2) замещением эрозии плоского эпителия воспалительного или травматического происхождения однослойным цилиндрическим эпителием, происходящим из цервикального канала (второстепенный путь развития эктопии).

Метаплазия - процесс превращения резервных клеток в плоский эпителий. Плоскоклеточная метаплазия связана с пролиферацией резервных клеток, которые являются необходимым фактором для злокачественной трансформации. К формированию предрака (дисплазии) приводит перекрытие цилиндрического эпителия плоским.

Эктопия может наблюдаться уже у новорожденных, у девочек и подростков перед первой менструацией, и зачастую долго сохраняется. Это очень распространенное явление, что может рассматриваться как физиологическое состояние. В процессе полового созревания граница между многослойным плоским эпителием (МПЭ) и цилиндрическим эпителием (ЦЭ) сдвигается к наружному зеву. В случае, если этого не происходит, и ЦЭ остается на экзоцервиксе, используют термин «врожденная псевдоэрозия». Клинические проявления, как в том, так и в другом случае, отсутствуют. Врожденная эктопия не нуждается в терапии, требуется лишь наблюдение.

В более старшем возрасте, эктопия возникает в результате ответа слизистой на инфицирование и воспаление шейки матки, реже - в связи с химическими, механическими травмами при абортах и ро­дах.

Клиническими проявлениями у данной категории пациенток будут жалобы на зуд, обильные выделения из влагалища, зачастую, нарушения менструального цикла, что обусловлено не наличием самой эктопии, а имеющейся патологией (воспалительные заболевания шейки и влагалища, гормональная дисфункция, наличие инфекций, передающихся половым путем, снижение иммунной активности).

Цилиндрический однорядный эпителий эктопии, попадая в условия влагалища, служит недостаточным защитным барьером. Поэтому, участки эктопии чаще подвержены воспалению, чем остальные элементы эктоцервикса . С другой стороны, при эктопии нарушается чрезвычайно важный защитный механизм самоочище­ния влагалища из-за снижения кислотности содержимого. Обильный слизистый секрет, обладающий щелочной реакцией, продуцируемый железистым эпителием эктопии, снижает кислотность влагалища. Создаются благоприятные условия для развития патогенной микробной флоры. Поэтому, в участках эктопии нередко обнаруживается воспаление, степень которого может быть различной: от легкой до более тяжелой.

истинная эрозия возникает в результате воспаления,покровный цилиндриче­ский эпителий разрушается, обнажается строма и

Термин «эрозия» происходит от латинского слова erosio – разъедание и в медицинском понимании этого слова означает поверхностное повреждение эпителия кожи или слизистых оболочек. Истинная эрозия – это участок на поверхности шейки матки, лишенный эпителия. Истинная эрозия встречается не часто, что связано с быстрой ре­генерацией эпителия. Истинная эрозия самостоятельно эпителизируется через 3-5 дней. Если восстановление нормального МПЭ в указанные сроки не про­изошло, требуется более детальное обследование: цитологическое исследование, исключение сифилиса и других ИППП. В постменопаузе при опущениях шейки матки и после лучевой терапии нередко образуются эрозии.

По этиологическому принципу выделяют следующие виды истинной эрозии:

1. Воспалительная (в результате мацерации и отторжения эпителия), чаще в репродуктивном возрасте. 2. Травматическая (травмирование, например, влагалищными зеркалами), чаще в постменопаузальном возрасте. 3. Постожоговая (после отторжения струпа в результате химио-, электро- или криовоздействия), чаще в репродуктивном возрасте. 4. Трофическая (при выпадении матки, после лучевой терапии), чаще в постменопаузальном возрасте. 5. Раковая (при распаде раковой опухоли ШМ), чаще в постменопаузальном возрасте. 6. Сифилитическая - чаще в репродуктивном возрасте.

При осмотре в зеркалах невооруженным глазом эрозия имеет ярко-красную окраску, легко кровоточит.

Эпидермизирующая (заживающая) эрозия характеризуется появле­нием в зоне цилиндрического эпителия островков многослойного плоского эпителия. В процессе регенерации цилиндрический эпите­лий, проникая в глубь шейки матки, образует ходы, называемые же­лезами. Эти железы продуцируют слизь. При эпидермизации много­слойный плоский эпителий перекрывает устья выводных протоков желез, образуя ретенционные наботовы кисты (ovulaNabothi ) . Учас­ток слизистой оболочки вокруг наружного зева, покрытый много­слойным плоским эпителием с ретенционными кистами и выводны­ми протоками функционирующих желез, называют зоной трансфор­мации.

Клинические проявления при истиной эрозии обычно отсут­ствуют. Однако, возможно появление контактных кровянистых выделений, что требует быстрой и тщательной диагностики состояния шейки матки, для исключения злокачественных изменений.

В результате невосстановленного разрыва шейки матки после родов или аборта, происходит выворот слизистой оболочки цервикального канала. Исходя из этого, сочетание эктопии с разрывами шейки матки объединяет понятие эктропион.

Виды псевдоэрозий :

1. Прогрессирующая - образование железистых структур на поверхности и в глубине шейки матки. Шейка увеличивается за счет разрастания цилиндрического эпителия и желез слизистых оболочек цервикального канала, а также в результате резервно-клеточной гиперплазии. Процесс характеризуется образованием кист в железах псевдоэрозии, изменения шейки матки проявляются увеличением размеров, лимфоцитарной инфильтрацией, разрастанием соединительной ткани.

2. Стационарная - вторая фаза псевдоэрозии, во время которой часть эрозированных желез остается под нарастающим многослойным плоским эпителием и превращается в ретенционные кисты (наботовы кисты), которые бывают единичные или множественные, диаметр их 3-5 мм.

3. Заживающая (эпидермизирующая) - после лечения воспалительных процессов, устранения гормональных нарушений. Процесс заживления происходит в обратном порядке: цилиндрический эпителий вытесняется многослойным плоским, образующимся из резервных клеток. Цилиндрический эпителий псевдоэрозии подвергается дистрофии с последующей десквамацией. Псевдоэрозия исчезает при полном отторжении цилиндрического эпителия с образованием железистых структур. Но часто кистозные образования остаются. Кисты бывают различных размеров: от 2-3 мм до 1 -2 см, за счет этого деформируется и увеличивается шейка матки. При замещении плоского эпителия цилиндрическим на-блюдаются явления непрямой метаплазии (дифференцировки) резервных клеток в клетки многослойного плоского эпителия. При этом происходит ороговение зрелого метапластического эпителия в форме кератоза (полное ороговение клеток, без ядер с образованием кератогиалинового слоя), паракератоза (неполное ороговение клеток без кератогиалинового слоя, но с ядрами), гиперкератоза (чрезмерное ороговение эпителия).

Лейкоплакия занимает особое место в структуре заболеваний шейки матки, поскольку до настоящего времени все еще остается спорным вопрос о патогенезе, доброкачественности и злокачественности ее течения.

Термин «лейкоплакия» (в переводе с греческого означает «белая бляшка») был впервые предложен Швиммером и до настоящего времени остается общепринятым. Лейкоплакия возникает в результате изменения МПЭ с потерей функции гликогенобразования и гиперкератозом (ороговением). Макроскопически при визуальном осмотре лейкоплакия определяется в виде белесоватой бляшки (или белых пленок) с четкими контурами. Нередко размеры лейкоплакии таковы, что при рутинном осмотре шейки матки в зеркалах слизистая оболочка представляется неизменной. В подобной ситуации, лейкоплакию можно обнаружить только с помощью кольпоскопа (прибора, исследующиего шейку матки, влагалище, вульву при оптимальном освещении и некотором увеличении). Кольпоскопия позволяет уточнить размеры бляшек. Выделяют два кольпоскопических варианта: простая лейкоплакия (синонимы: «неж­ная», «не подозрительная на рак») и грубая лейкоплакия («чешуйча­тая», «подозрительная на рак»). Лейкоплакия без атипизма клеток является доброкачественным поражением шейки матки и относится к фоновым заболеваниям, а при наличии атипизма к предраку и классифицируется так же, как дисплазия шейки матки в зависимости от степени выраженности атипизма.

Эритроплакия - участок экзоцервикса с истончением поверхно­стного слоя и возможной гиперплазией нижних слоев многослойно­го плоского эпителия.

Полипы шейки матки образуются при разрастании эндоцервикса, они представляют собой выросты стромы, покрытые ЦЭ. При не­значительных размерах полип выпячивает только в просвет цервикального канала, однако нередко наблюдаются полипы, выходящие за пределы наружного зева. Полип шейки матки часто не имеет кли­нических проявлений. В то же время нередко при наличии полипа могут наблюдаться контактные кровянистые выделения. Так как по­лип, выступающий за область наружного зева, хорошо виден при обычном осмотре в зеркалах, основной задачей в этом случае является гистологическая оценка эпителия, выстилающего поверхность полипа.

Возмож­ны три варианты:

Полип покрыт многослойным плоским эпителием (эпителиальный полип ),

Цилиндрическим эпителием (железистый полип )

Определяется МПЭ с зонами трансформации (смешан­ный или эпидермизирующийся полип ).

В зависимости от соотноше­ния в полипе железистой и фиброзной ткани делятся

-желе­зистые

- железисто-фиброзные

- фиброзные .

Возникновение полипа возможно в любом возрасте, однако, в большинстве случаев данная патология встречается в позднем репродуктивном возрасте и перименопаузы.

Доброкачественная зона трансформаци (зона доброкачественной метаплазии) - превращение призматического эпителия (ПЭ) в многослойный сквамозный (плоский) эпителий (МСЭ).

При кольпоскопии различают законченную и незаконченную зону трансформации.

Незаконченная зона трансформации . При расширенной кольпоцервикоскопии обнаруживаются белые или бело-розовые пятна с гладким рельефом (клетки ПЭ в процессе метаплазии приобретают строение клеток МСЭ, сохраняя слизепродуциру-ющую функцию).

При смазывании раствором Люголя незаконченная зона трансформации слабо и неравномерно окрашивается («мраморный рисунок»).

Законченная зона трансформации - это слизистая оболочка шейки матки, покрытая МСЭ и единичными или множественными ретенционными кистами.

Эпителий при пробе Шиллера окрашивается более равномерно, чем при незаконченной зоне трансформаци. Незаконченная и законченная зоны трансформации могут сочетаться.

Папиллома - очаговое разрастание многослойного плоского эпителия с явлениями ороговевания.

При осмотре с помощью зеркал на влагалищной части ее определяется папилломатозные разрастания в виде розеток, внешне сходные с экзофитной формой рака. Папиллома может быть розового или белесоватого цвета, четко отграничена от окружающей ткани.

При кольпоскопической картине на ее поверхности определяется большое количество древовидно ветвящихся сосудов. При нанесении на папиллому 3 % раствора уксусной кислоты сосуды спазмируются и сосочки бледнеют. Раствором Люголя не окрашивается.

Эндометриоз шейки матки – наличие эндометриоидных гетеротопий на экзоцервиксе, не так давно считался относительно редким заболеванием. Эндометриоз шейки матки по механизму возникновения представляет собой результат трансплантации эндометрия на раневую поверхность шейки матки. Как известно, значительная раневая поверхность в области шейки матки чаще всего может возникать в результате диатермо-хирургических вмешательств. Этот вид лечения принято проводить обычно в первой половине менструального цикла, в то время как полная эпителизация ран завершается к концу 5-6-й недели. По­этому к моменту очередной, следующей за коагуляцией, менструа­ции в шейке матки остается неэпителизированная рана. Именно на эту раневую поверхность легко имплантируется эндометрий, со­держащийся в менструальном отделяемом. Происходит приживление, очевидно, небольшой частички эндометриальной стромы и железистого эпителия. Затем плоский многослойный эпителий, эпителизируя рану, перекрывает имплантат. В дальнейшем эндометрий, располагающийся под плоским эпи­телием шейки матки, начинает реагировать на гормональные стимулы и, таким же образом, как и эндометрий, находящийся в полости матки, циклически изменяется. Периодически, обычно синхронно менструациям, в окружности эндометриального транс­плантата происходит кровоизлияние. При значительных кровоизлияниях и поверхностном рас­положении эндометрия целость плоского многослойного эпителия над ним нарушается и наступает небольшое кровотечение во вла­галище. Такое кровотечение возникает спонтанно (за несколько дней до ожидаемых менструаций), либо бывает связано с влагалищ­ными процедурами, половым сношением и т. д., т. е. имеет контакт­ный характер. Осмотр шейки матки с помощью зеркал при эндометриозе шейки матки в период перед менструациями позволяет обнаружить либо описанные подэпитёлиальные кровоизлияния, либо пузырьки темно-вишневого цвета около 2-5 мм в диаметре, слегка возвы­шающиеся над поверхностью окружающего их плоского эпителия.

Цервицит - воспалительный процесс слизистой оболочки канала шейки матки (раздел 2.3.4), который приводит к гипертрофии ее клеточных элементов, а в отдельных случаях - и к метаплазии.

Гиперплазия слизистой оболочки канала шейки матки

К этиологическим факторам гиперплазии относятся изменения гормонального гомеостаза, использование гормональных противозачаточных средств, применение прогестинов с лечебной целью.

Различают гиперплазии

Железистую

Железисто-кистозную,

Микрожелезистую,

Атипическую

аденоматозную

Указанные виды гиперплазии имеют очаговый или диффузный характер.

Для атипической гиперплазии характерно наличие гиперхромных и полиморфных ядер железистого эпителия, обнаруживаемого на отдельных участках. Инфильтративный рост железистого эпителия отсутствует, митотическая активность низкая, что указывает на доброкачественный характер патологического процесса.

Для аденоматозной гиперплазии характерны микрополиповидные разрастания, железы которых бывают мелкие и располагаются близко друг к другу, железистый эпителий, как правило, однорядный, уплощенный, без признаков пролиферации.

Гиперпластические процессы эндоцервикса характерных клинических проявлений не имеют, наблюдается наличие повышенной секреции и выделений слизистого характера.Гиперплазию эндоцервикса можно определить при цервикоскопии и гистероскопии. Однако точная диагностика доступна лишь при гистологическом исследовании.

Дисплазия шейки матки.

Среди патологических процессов, возникающих в области шейки матки, видное место занимают дисплазии. "Дисплазия" - морфологический термин, под которым подразумеваются изменения эпителия шейки матки и влагалища различного генеза и биологической потенции.Этот термин внесен в Международную классификацию по цитологии половых органов женщины, в Международную гистологическую классификации опухолей женских половых органов и в Международную классификацию болезней (1980). Вместо термина "дисплазия" некоторые авторы используют выражение "базально-клеточная гиперактивность" и "цервикальная внутриэпителиальная неоплазия", но они не приняты в международных классификациях.

Основу дисплазии составляют процессы пролиферации и структурной перестройки базальных и парабазальных клеток плоского многослойного эпителия. Дисплазия развивается на фоне незрелой метаплазии многослойного плоского эпителия.

В зависимости от степени интенсивности пролиферации, наличия атипии и локализации процесса в разных (верхних, нижних) слоях эпителия различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазию. В практической работе используют понятия и термины "легкая" (нерезкая) и "тяжелая" (выраженная) формы дисплазии.

При легкой дисплазии нарушения дифференцировки эпителиальных клеток мало выражены, пролиферация базального слоя умеренная, базалыше клетки продолжают сохранять свою обычную структуру, полярность расположения клеток сохранена. При тяжелой дисплазии полярность расположения клеток нарушается, ядра увеличиваются и варьируют по форме и величине, в них происходит накопление хроматина. Такие изменения происходят в толще эпителия. Атипичные клетки появляются на разных уровнях эпителиального пласта. Тяжелую дисплазию относят к предраковым процессам. Отмечают зависимость локализации процесса от возраста больных: у молодых она развивается преимущественно на влагалищной части шейки матки, у пожилых наблюдается тенденция к перемещению на эндоцервикс.

При дисплазии могут возникнуть изменения в строме шейки матки наблюдается умеренные скопления лейкоцитов и плазматических клеток, участвующих в защитных реакциях (выработка антител). Нередко возникают скопления тучных клеток, влияющих на проницаемость и тонус сосудов, свертываемость крови. Происходят изменения в системе аргирофильных и эластических волокон стромы шейки матки.

Дисплазия шейки матки не имеет типичных клинических признаков, нередко протекает без выраженных симптомов. Обычно она возникает на фоне уже существующих патологических процессов, и клинические проявления ее обусловлены симптомами, характерными для заболеваний, которым сопутствует дисплазия.

Дисплазия может возникнуть на фоне псевдоэрозии, эрози-рованного эктропиона, лейкоплакии, кондилом. Нередко при указанных процессах, включая дисплазню, наблюдаются проявления хронического цервицита и как следствие его - гипертрофия шейки матки. У некоторых больных дисплазия существует на малоизмененной шейке матки и выявляется только при кольпоскопии. Дисплазии могут существовать длительное время, возможен их самопроизвольный регресс, особенно после соответствующей терапии воспалительного процесса (кольпит, цервицит, в частности, хламидийной этиологии). Однако чаще процесс стабилизируется на более или менее длительный срок или приобретает прогрессирующий характер. При тяжелой дисплазии существует риск возникновения внутриэпителиальной карциномы. Эктропион (выворот) слизистой оболочки канала шейки матки

Выворот слизистой оболочки канала шейки матки обычно ограничивается нижним ее отделом, но может быть и более выраженным. Причиной эктропиона являются чаще всего родовые травмы - разрывы шейки матки, особенно двусторонние, образующиеся при самопроизвольных родах (крупный плод, разгибательные предлежания плода, ригидность тканей шейки матки и др.), чаще после родоразрешающих операций (экстракция плода, наложение полостных щипцов). Нередко эктропион возникает после неправильного наложения швов на поврежденные ткани шейки матки. Причиной разрывов шейки матки и последующего образования эктропиона может быть насильственное расширение канала шейки матки при искусственном аборте, особенно на поздних сроках беременности.

Травмы шейки матки сопровождаются нарушением целости всех ее тканей, включая циркулярные мышцы. При этом неповрежденные продольные мышцы, располагающиеся в области передней и задней губы шейки матки, сокращаются без противодействия циркулярных мышц. В результате образуется зияние наружного зева, переходящее в выворот канала шейки матки (чаще нижнего отдела).

Разрыв тканей шейки и последующее развитие рубцов ведут к повреждению сосудов и нервных окончаний, что ухудшает трофику тканевых структур, особенно в области бывших травм. При эктропионе слизистая оболочка цервикального канала находится в нефизиологических условиях. В норме секрет желез цервикального канала имеет щелочную реакцию, при эктропионе на слизистую оболочку действует кислая среда содержимого влагалища. Это приводит к нарушению физиологической секреции желез шейки матки, имеющей важное значение для осуществления репродуктивной функции и предупреждения восходящей инфекции. Изменение барьерных функций шейки матки способствует заселению вывернутой слизистой оболочки микроорганизмами, содержащимися во влагалище, и развитию воспалительного процесса. Эктропиону почти всегда сопутствуют эндоцервицит и последующий цервицит. На видимой части слизистой оболочки видны утолщенные складки, слизистая становится гиперемированной, отечной, иногда на ее поверхности появляются дефекты покровного эпителия. Нередко наблюдаются выраженные очаги гипертрофии слизистой оболочки, на ней появляются белесоватые участки. При длительном существовании эктропиона может наступить атрофия покровного эпителия.

Нарушение трофики и хронический воспалительный процесс способствуют возникновению других патологических процессов на шейке матки (псевдоэрозия, лейкоплакия, дисплазии и др.).

Родовые травмы шейки матки и эктропион являются основной причиной возникновения предраковых заболеваний и рака шейки матки.

Наиболее частым заболеванием, сопровождающим эктропион, является пседоэрозия, располагающаяся на периферии вывернутой слизистой оболочки или на ее поверхности (так называемый эрозированный эктропион). Течение псевдоэрозии длительное, ей свойственны все особенности, характерные для псевдоэрозии влагалищной части шейки матки.

Диагностика

Распознавание эктропиона вполне возможно при осмотре шейки матки, при котором выявляются рубцы (рубец) на месте бывших травм, деформация шейки (разной степени), шероховатая или сглаженная поверхность вывернутой слизистой оболочки, нередко складки слизистой оболочки канала шейки матки.

Вывернутая слизистая имеет красный цвет, особенно выделяющийся на фоне бледно-розовой окраски оболочки, покрывающей эктоцервикс. Поверхность эктропиона частично покрыта слизистыми выделениями, вытекающими из неповрежденного отдела цервикального канала, нередко слизь бывает мутноватой (примесь лейкоцитов).

В отличие от псевдоэрозий шейки матки эктропион перестает быть видным после сближения ("складывания") передней и задней губ шейки матки. При эрозированном эктропионе псевдоэрозия обычно располагается по периферии вывернутой слизистой оболочки, она имеет разную величину и особенности структуры, присущие псевдоэрозии влагалищной части шейки матки.

В целях распознавания процессов, происходящих в области эктропиона и окружающих тканях, в обязательном порядке проводят кольпоскопию. Рекомендуется использовать расширенную кольпоскопию, при которой обнаруживаются патологические процессы (псевдоэрозия, лейкоплакии и др.), являющиеся показанием к биопсии.

Лечение

Необходима коррекция строения шейки матки. Устранение эктропиона важно для восстановления ее физиологических функций (барьерная, участие в репродуктивной функции), а также для предупреждения предраковых заболеваний и рака шейки матки. Эктропион и нерезко выраженную деформацию шейки можно устранить путем диатермопунктур, производимых вокруг эктропиона. В результате развития соединительной ткани в пределах диатермопунктур происходит сужение области наружного зева и последующее формирование его. Диатермопунктуры обычно производятся после диатермокоагуляции эрозированного эктропиона.

При значительных рубцах и выраженной деформации шейки матки предпринимают реконструктивно-пластические операции после излечения всех патологических процессов (эндоцервицит, псевдоэрозия и др.).

Наличие дисплазии и других предраковых процессов на фоне эктропиона является показанием к конизации шейки и более радикальным вмешательствам.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Заболевания шейки матки

Что такое Заболевания шейки матки

Частота фоновых и предраковых процессов шейки матки весьма высока и не имеет тенденции к снижению, заболевания затрагивают большой контингент молодых женщин и отражаются на их репродуктивном здоровье. Рак шейки матки занимает 3-е место по частоте среди злокачественных новообразований половых органов. Средний возраст больных раком шейки матки составляет 52,2 года, один пик заболеваемости приходится на 35-39 лет, а другой - на 60-64 года.

Патогенез (что происходит?) во время Заболеваний шейки матки

Патологические состояния шейки матки представлены в Международной гистологической классификации ВОЗ (1975, 1995), Международной номенклатуре болезней (МНБ, 1992), Международной статистической классификации (МКБ, 1995), клинико-морфологической классификации Я.В. Бохмана (1976), классификации И.А. Яковлевой, Б.Г. Кукутэ (1977) и др. Для клиницистов наиболее удобна следующая клинико-морфологическая классификация патологических изменений шейки матки:

• фоновые процессы (истинная эрозия, эктопия шейки матки, эктропион, врожденная эктопия, простая лейкоплакия, эрит-роплакия, полипы шейки матки);
• предрак шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия);
• рак (преинвазивный, микроинвазивный, инвазивный).

Для обозначения предрака шейки матки долго использовали термин «дисплазия», предложенный J.W. Reagan в 1956 г. и утвержденный ВОЗ в 1973 г. В настоящее время общепринято обозначение CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia - цервикальная интраэпителиальная неоплазия). В последнее время для обозначения патологических процессов в многослойном плоском эпителии применяют термин SIL (Squamous Intraepithelial Lesion - сквамозные интраэпитсли-альные повреждения), который в 1988 г. предложили цитологии. Выделяют низкую и высокую степени повреждения.

Фоновые, предраковые и злокачественные заболевания шейки матки имеют различный патогенез. Сейка матки покрыта двумя видами эпителия. Влагалищная порция шейки матки покрыта многослойным плоским, а цервикальный канал выстлан однорядным цилиндрическим эпителием. Клетки эпителия отделяет от стромы базальная мембрана, содержащая ретикулиновые, аргирофильные волокна, коллаген, нейтральные мукополисахариды. Строма представлена переплетающимися пучками эластических, коллагеновых волокон, содержит кровеносные и лимфатические сосуды.

Многослойный плоский эпителий состоит из клеток, различающихся по величине, форме, ядерно-цитоплазматическому соотношению, ядру, функциональным особенностям. Выделяют базальный, парабазальный, промежуточный и поверхностный слои. Количество слоев промежуточных клеток и активность накопления гликогена эстрогензависимы и максимально выражены в репродуктивном возрасте, минимально - при гипоэстрогении в нейтральном периоде у девочек и в постменопаузе. В постменопаузе многослойный плоский эпителий влагалища и шейки матки в норме представлен только базальпыми и парабазальными клетками. Процессы слущивапия наиболее интенсивны во вторую фазу менструального цикла. Многослойный плоский эпителий влагалищной порции шейки матки не ороговевает, но при пролапсе гениталий, когда слизистая оболочка подвергается высушивающему воздействию окружающей среды, поверхностные клетки могут ороговевать.

Циллиндричсский эпителий цервикального канала представлен одним рядом цилиндрических, или бокаловидных, клеток с базально расположенными округлыми ядрами. Клетки цервикального канала и крипт способны вырабатывать мукополисахариды. В результате происходит формирование слизистой пробки в шеечном канале. Граница эпителисв всегда привлекала внимание клиницистов, поскольку 90% патологии шейки матки возникает именно в этой зоне («зона бурь»). В различные возрастные периоды граница эпителисв может располагаться на разных частях шейки матки: у девочек и в пубертатном периоде (иногда у молодых женщин) - на влагалищной порции шейки матки вокруг наружного зева, в репродуктивном возрасте - в области наружного зева, в постменопаузе - на различном уровне в цервикальном канале. Это необходимо учитывать при обследовании пациенток.

Симптомы Заболеваний шейки матки

Эктопия шейки матки подразумевает смещение цилиндрического эпителия на влагалищную порцию шейки матки. Для обозначения эктопии долго использовали термин «псевдоэрозия». Выделяют приобретенную и врожденную эктопию (псевдоэрозию).

Приобретенная эктопия является полиэтиологичным заболеванием, в генезе которого отводится роль воспалительному, механическому, гормональному факторам. В результате воспалительных изменений многослойный плоский эпителий с рыхло уложенными, плохо сцепленными слоями при механическом воздействии может локально повреждаться и слущиваться. В последующем из резервных клеток на дисгормональном фоне при инфекционных воздействиях может формироваться цилиндрический эпителий, замещающий многослойный плоский. У женщин с нарушением менструального цикла эктопия возникает в 5-6 раз чаще, чем в популяции.

Пациентки с эктопией, как правило, не предъявляют никаких жалоб, иногда могут беспокоить бели, контактные кровяные выделения, что обычно бывает при сопутствующем экзо- и эндоцервиците. При гинекологическом осмотре псевдоэрозия выглядит как участок неправильной формы ярко-красного цвета, часто располагающийся асимметрично на передней или задней губе шейки матки на фоне бледной слизистой эктоцервикса. При кольпоскопии эктопия представляет собой участки, покрытые множеством округлых или продолговатых красных сосочков, что создает эффект бархатистой поверхности. Ярко-красный цвет обусловлен сосудами подлежащей стромы, просвечивающими через один ряд цилиндрических клеток. Иногда картину может дополнять «зона трансформации» - метаплазированный и незрелый многослойный плоский эпителий в зоне эктопии, открытые и закрытые протоки желез. «Зона трансформации» отражает процессы замещения цилиндрического эпителия эктопии многослойным плоским. Гистологически выделяют железистую, папиллярную псевдоэрозии и с плоскоклеточной метаплазией.

Тактика ведения пациенток с эктопией должна быть индивидуальной, при неосложненной псевдоэрозии возможно наблюдение с регулярным кольпоскопическим и цитологическим контролем. При лечении эктопии применяют криодеструкцию, лазерокоагуляцию, радиохирургическое воздействие (сургитрон), диатермоэлектроконизацию. Ограниченно применима химическая коагуляция (солкогин).

Развитие врожденной эктопии связывают с гормональными воздействиями организма матери в антенатальном периоде. У 50% новорожденных девочек имеется эктопия цилиндрического эпителия. С началом полового созревания в норме происходит миграция границы эпителиев, к его концу переходная зона располагается в области наружного зева шейки матки. При нарушении этих процессов на эктоцервиксе может оставаться цилиндрический эпителий. С точки зрения гистогенеза врожденную эктопию можно рассматривать как вариант физиологической нормы.

Эктропионом называют выворот слизистой оболочки цервикального канала на влагалищную порцию шейки матки в результате разрывов циркулярных мышечных волокон шейки. Чаще всего эктропион возникает после родов, травматичного расширения шейки матки при абортах, диагностических выскабливаниях слизистой матки и по сути представляет собой сочетание псевдоэрозии с рубцовой деформацией шейки матки. Патогномоничных жалоб пациентки не предъявляют. При осмотре на деформированной шейке матки с зияющим или щелевидным наружным зевом видны красные участки цилиндрического эпителия, нередко с зоной трансформации. В зависимости от степени деформации шейки матки, гипертрофии, кист наботовых желез, а также с учетом возраста и состояния репродуктивной функции больной выбирают тот или иной метод хирургического лечения (криодеструкция, лазерокоагуляция. радиохирургическое воздействие - диатермоэлектроконизация)

Лейкоплакия шейки матки (в переводе с греческого - «белое пятно») представляет собой локальные процессы ороговения многослойного плоского эпителия разной выраженности (паракератоз, гиперкератоз, акантоз) с формированием лимфогистиоцитарных инфильтратов вокруг сосудов подлежащей стромы. Выделяют простую лейкоплакию (фоновый процесс) и пролиферирующую с атипией клеток. Лейкоплакию с атипией клеток относят к предраку шейки матки и классифицируют в зависимости от степени атипии. По современным представлениям, в возникновении лейкоплакии играют роль эндокринные, иммунные, инфекционные (хламидии, вирусы) факторы, травмы.

Эта патология не сопровождается какой-либо симптоматикой. При обследовании лейкоплакия может иметь клинически выраженные формы, видимые невооруженным глазом как возвышающиеся белые бляшки на эктоцервиксе, или выявляемые только кольпоскопически. Кольпоскопическая картина лейкоплакии может выглядеть как йоднегативная зона в виде белесоватой блестящей пленки с гладкой или бугристой поверхностью за счет развития рогового слоя эпителия. Множественные красные точки в основе лейкоплакии (пунктация) и линии, образующие многоугольники в полях лейкоплакии (мозаика), обусловлены кровеносными сосудами в соединительнотканных сосочках и выростах, вдающихся в эпителиальные пласты при лейкоплакии. В участках лейкоплакии отсутствуют промежуточные клетки, накапливающие гликоген, что обусловливает отрицательную пробу Силлера. Клетки накапливают кератин. Цитологическое исследование не позволяет надежно дифференцировать простую лейкоплакию и лейкоплакию с атипией, поскольку клетки, взятые с поверхности эпителия, не отражают процессов, происходящих в базальных слоях; необходима биопсия шейки матки с гистологическим исследованием.

Лечение проводится индивидуально в зависимости от вида лейкоплакии, ее размеров, а также возраста и репродуктивной функции пациентки. При лейкоплакии с атипией предпочтительны методы с гистологическим контролем удаляемой части шейки матки - диатермо-электроконизация, радиохирургическая конизация. У молодых женщин при простой лейкоплакии во избежание Рубцовых изменений на шейке матки применяют криодеструкцию, лазерную вапоризацию, радиохирургическое лечение.

Эритроплакия (в переводе с греческого - «красное пятно») подразумевает процессы локальной атрофии и дискератоза многослойного плоского эпителия с резким истончением до нескольких слоев (отсутствуют промежуточные клетки) с сохранением нормального эпителиального покрова на прилежащих участках эктоцервикса. Участки эритроплакии определяются как красноватые пятна на эктоцервиксе, что обусловлено просвечиванием сосудов стромы через истонченный эпителий. До настоящего времени этиология, патогенез и прогноз этой редко встречающейся патологии четко не изучены. Лечение эритроплакии заключается в разрушении очага путем диатермокоагуляции, конизации, криодеструкции.

Полипы слизистой оболочки цервикального канала представляют собой соединительнотканные выросты, покрытые эпителием. Различают железистые (покрыты однорядным цилиндрическим эпителием) и эпидермизированные (покрыты метапластическим многослойным эпителием) полипы. Полипы выглядят как ярко-розовые образования продолговатой или листовидной формы, свисающие из наружного зева шейки матки. Необходима дифференциальная диагностика с полипами эндометрия больших размеров или с полипами, исходящими из нижней трети полости матки, поэтому полипэктомию осуществляют под контролем гистероцервикоскопии. Современная ультразвуковая аппаратура с высокой разрешающей способностью позволяет диагностировать полипы небольших размеров, не выходящие за пределы наружного зева. Они выглядят, как включения повышенной или средней эхогенности в цервикальном канале. После установления диагноза полипа слизистой оболочки цервикального канала независимо от возраста пациентки показана полипэктомия с тщательным удалением ножки полипа или ее коагуляцией под эндоскопическим контролем.

Предрак и рак шейки матки имеют общие этиологию и патогенез. Считают, что канцерогены попадают на шейку матки при половых контактах. Многим традиционным канцерогенам и инфекционным агентам сейчас отводится очень скромная роль (трихомонады, хламидии, вирус герпеса, сперма, смегма и др.). Только вирус папилломы человека в настоящее время считают реальной причиной предрака и рака шейки матки. Вирус обнаруживается в 90% наблюдений умеренной, тяжелой дисплазии и рака шейки матки. Известно более 60 типов вируса папилломы человека, 20 из них могут поражать половые органы, онкогенными свойствами обладают серотипы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58. Наиболее часто встречаются серотипы 16 и 18 (более 70%), остальные серотипы выявляются менее чем в 30% наблюдений.

Папилломавирусная инфекция может быть латентной (носительство), субклинической (цитологические изменения) и клинически выраженной (эндофитные, экзофитные кондиломы). В большинстве случаев заражение вирусом папилломы человека остается незамеченным, инфекция бессимптомна и происходит элиминация вируса. У части больных, имеющих наследственную предрасположенность или отягощенность по раку шейки матки, возникает дисплазия шейки матки. Среди больных, у которых не происходит удаления вируса серотипов 16 и 18, вирус инфицирует клетку, встраивается в геном, начинается репликация, а в последующем в 80% случаев развиваются дисплазия и рак. Считается, что в возникновении дисплазии и рака шейки матки могут играть роль наследственно обусловленные дефекты механизмов зашиты, восприимчивость эпителия.

Под цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) подразумевают процессы структурной и клеточной атипии (нарушение дифференцировки клеток) с нарушением слоистости эпителия без вовлечения базальной мемебраны. Согласно классификации ВОЗ (1995) выделяют легкую, умеренную и тяжелую CIN. Если нарушение структуры эпителия, полиморфизм клеток, увеличение митозов, дискариоз ядер наблюдаются в нижней трети эпителиального пласта, то говорят о CIN I, в нижней и средней третях - о CIN II, если вышеуказанные изменения захватывают весь пласт - о CIN III. Условной границей тяжелой дисплазии и преинвазивного рака является вовлечение в процесс поверхностного слоя эпителия. Все эти состояния являются последовательными этапами развития одного достаточно длительного злокачественного процесса. Переход дисплазии в рак in situ занимает в среднем 2-10 лет, для возникновения инвазивного рака также требуется в среднем 10-15 лет. Следовательно, для выявления предракового процесса и начальных стадии рака шейки матки есть достаточно времени.

Дисплазия остается бессимптомной и может возникать при визуально неизмененной шейке матки (10%) и при фоновых процессах (90%). Кольпоскопическая картина дисплазии может включать в себя патологические сосуды (расширенные, неправильно ветвящиеся) в зоне превращения, пунктации, мозаики, беловатую окраску эпителия. Дисплазия обусловливает локальное побеление эпителия при ацетоуксусном тесте и йоднегативные зоны при пробе Силлера. Цитологическое исследование оказывается информативным в 60-90% наблюдений. Однако ни кольпоскопия, ни цитология не позволяют определить степень дисплазии и исключить преинвазивный и микроинвазивный рак. Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического заключения. Прицельная ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала позволяет получить материал для гистологического исследования. Не рекомендуется производить биопсию конхотомом (специальные щипцы), поскольку эта методика не позволяет оценить подлежащую строму. Не приветствуется и электропетлевая биопсия, так как коагуляционные повреждения тканей затушевывают патологические изменения. Необходимо избегать неоправданной биопсии шейки матки и стремиться к полному удалению патологического очага с последующим гистологическим исследованием, поскольку при биопсии нарушается целостность базальной мембраны эпителия и рак может перейти в следующую стадию.

При определении тактики ведения больной с дисплазией учитывают выраженность изменений, возраст, репродуктивную функцию. Легкая дисплазия в 50-60% случаев самостоятельно подвергается обратному развитию, а в остальных наблюдениях стабилизируется или прогрессирует. При легкой дисплазии показаны динамическое наблюдение и специфическое лечение при выявлении урогенитальных инфекций. Если в течение 1 - 2 лет регрессии патологии не происходит или наступает ухудшение, производят конизацию. При умеренной и тяжелой дисплазии показана конизация шейки матки (ножевая, лазерная, электроконизация). При раке in situ у женщины репродуктивного возраста выполняют конусовидную конизацию шейки матки с послойным интраоперационным гистологическим исследованием, что позволяет точно определить стадию процесса и максимально сохранить шейку матки. У пациенток в постменопаузе с раком in situ, расположенным в переходной зоне в цервикальном канале, методом выбора является экстирпация матки.

Диагностика Заболеваний шейки матки

Гинекологическое исследование остается доступным и достаточно информативным методом оценки состояния шейки матки, но не позволяет диагностировать минимально выраженные патологические процессы и осмотреть цервикальный канал.

Проба Силлера подразумевает окраску влагалищной порции шейки матки (и сводов влагалища) йодсодсржащими препаратами (раствор Люголя). Здоровые участки многослойного плоского эпителия окрашиваются в бурый цвет (йодпозитивно) из-за накопленного гликогена промежуточных клеток, в йоднегативных зонах эпителий, оставшийся неокрашенным, имеет патологические изменения. При гипоэстрогении и в постменопаузс истонченный плоский эпителий, обедненный гликогеном, не окрашивается йод-содсржащими веществами.

Кольпоскопия - осмотр шейки матки с увеличением в десятки раз при помощи кольпоскопа, которая может быть простой (обзорная кольпоскопия) и расширенной (с использованием дополнительных тестов и красителей). Обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков. В норме сосуды подлежащей стромы реагируют на воздействие уксусной кислоты спазмом и запустева-ют, временно исчезая из поля зрения исследователя. Патологически расширенные сосуды с морфологически измененной стенкой (отсутствие гладкомышечных элементов, коллагеновых, эластических волокон) остаются зиять и выглядят кровенаполненными. Ацетоуксусный тест позволяет оценить состояние эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая беловатую окраску из-за коагуляции белков кислотой. Чем гуще белое прокрашивание пятен на шейке матки, тем более выражены повреждения эпителия.

Микрокольпоскопия - осмотр шейки матки с оптической системой, дающей увеличение в сотни раз и позволяющей оценить морфологию клетки. Этот метод иногда называют «прижизненным гистологически м исследован ием».

Цервикоскопия - осмотр цервикального канала с использованием волоконной оптики (гистероскоп), в большинстве случаев сочетается с выскабливанием слизистой цервикального канала.

Цитологическое исследование мазков с шейки матки под микроскопом используется в качестве скринингового метода, но обладает недостаточной чувствительностью (60-70%). До настоящего времени существуют различные системы оценки цитологических результатов. В России нередко учреждения используют описательное заключение, в мире наиболее распространена оценка по шкале Папаниколау, применяется также мэрилендская система (Бетесда, ССА).

Морфологические методы исследования позволяют установить окончательный диагноз. Однако прибегать к ним, применяя прицельную ножевую биопсию шейки матки, целесообразно лишь при невозможности уточнить диагноз в процессе комплексного обследования пациентки (кольпоскопия, цитология, эхография).

На современном этапе при определении этиологии патологических изменений шейки матки можно идентифицировать вирусы и инфекционные агенты с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Наиболее важно определение вируса папилломы человека, а при необходимости его серотипирование.

УЗИ может быть дополнительным методом при обследовании больных с патологией шейки матки, который позволяет оценить толщину и структуру слизистой цервикального канала, выявить включения, патогномоничные для полипа шейки матки. Помимо этого, эхография дает дополнительную информацию о размерах, структуре шейки матки, особенностях кровоснабжения (при цифровом допплеровском картировании и пульсовой допплерометрии), состоянии параметрия, а иногда и тазовых лимфатических узлов.

В онкогинекологии при раке шейки матки для уточнения стадии процесса используют МРТ, КТ, ангио- и лимфографию.

Истинная эрозия представляет собой дефект многослойного плоского эпителия на влагалищной порции шейки матки. Считается, что истинная эрозия возникает в результате воспалительных процессов, приводящих к некробиозу многослойного плоского эпителия в кислой среде влагалища, который в результате механической травмы слущивается с подлежащей мембраны. При этом хотя бы частично сохраняется базальный слой клеток и тем самым потенция к заживлению. Истинная эрозия не имеет специфической клиники и очень часто пациентка не обращается к врачу. Бели или другие патологические выделения, зуд, как правило, обусловлены экзоцервицитом, кольпитом. Истинная эрозия существует от 2-3 дней до 1 - 2 нед и выглядит как участок эктоцервикса ярко-красного цвета, неправильной формы, не покрытый эпителием, диагностируется при кольпоскопии.

Лечение Заболеваний шейки матки

Лечение должно быть направлено на устранение контаминации (антибактериальная терапия, мазевые тампоны и свечи с антибиотиками) и нормализацию микрофлоры влагалиша (применение эубиотиков - лактобактерина и др.), стимуляцию регенерации (солкосерил, облепиховое масло). При гормональных нарушениях и отсутствии должного лечения возможна эпителизация эрозии с формированием цилиндрического эпителия (эктопия) шейки матки.